L’obligation pour l’employeur de souscrire une mutuelle pour le compte de ses salariés obéit à des règles très précises s’agissant du niveau de garantie à souscrire.
1/ Cas des entreprises qui ne dépendent pas d’une convention collective ou un accord de Branche.
Ces entreprises devront respecter le panier de soins minimum prévu par Marisol Touraine ainsi que la 2nde version des contrats dits responsables.
| PRISE EN CHARGE OBLIGATOIRE | PRISE EN CHARGE FACULTATIVE | INTERDICTION DE PRISE EN CHARGE |
| Intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation dans le secteur public ou privé (inclut les honoraires des soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux ainsi que les frais d’examens de biologie médicale engagés à l’occasion de l’hospitalisation) | Frais d’homéopathie | Majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soin coordonné : en cas d’absence de choix d’un médecin traitant ou consultation d’un médecin sans orientation préalable du médecin traitant (sauf gynécologue, ophtalmologue, psychiatre …) |
| Intégralité du forfait journalier hospitalier (18 € à l’hôpital ou en clinique, 13€50 en service psychiatrie d’un établissement de santé). | Frais de cure thermale | L’euro responsable : Participation forfaitaire (1 € avec plafond annuel) sur les consultations et actes d’un médecin généraliste ou spécialiste, examens radiologiques et actes de biologie médicale … |
| Intégralité du ticket modérateur sur les honoraires des médecins dans le cadre du parcours de soins coordonnés + honoraires auxiliaires médicaux + frais d’examens de biologie médicale | Médicament dont le service médical rendu est classé comme :
|
Franchise médicale sur les boites de médicaments (0,50 €), sur les actes paramédicaux (0,50 €), sur les trajets de transport sanitaire (2€ par trajet), le tout sous limite annuelle. |
| Intégralité du ticket modérateur sur les médicaments dont le service médical rendu est classée comme majeur ou important (vignette blanche) | ||
2/ Les conventions collectives et accords de Branche.
Parfois, l’obligation découlera de la convention collective ou d’un accord de branche.
Dans ce cas, la mutuelle devra respecter, avec minutie, les garanties imposées par ces accords, à la virgule près et ce, sur tous les postes de remboursement.